Ongevallen in bedrijven die werken met gevaarlijke stoffen zijn onvermijdelijk, concluderen onderzoekers. Bedrijven zijn groot en complex. Zorg dat de inspectie in ieder geval voldoende is toegerust. Dat blijkt uit het onderzoek dat de Vrije Universiteit samendeed met onderzoekers van de afdeling Criminologie van de Faculteit der Rechtsgeleerdheid.

Het Rapport_Brzo-bedrijven_191021 biedt een uniek inkijkje in het toezicht op veiligheid bij chemische fabrieken. De onderzoekers spraken onder meer negen inspecteurs van de Inspectie SZW en twee van omgevingsdiensten over hun werk en wat ze zoal meemaken bij de ongeveer vierhonderd bedrijven die vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen (BRZO).

Daarnaast onderzochten ze in acht ongevallen hoe overheidsregulering zich verhoudt tot veiligheidsincidenten bij BRZO-bedrijven. Bij alle onderzochte ongevallen werden gevaarlijke stoffen uitgestoten. De vrijgekomen stoffen varieerden van relatief kleine tot grote hoeveelheden (zeer) brandbare en/of giftige stoffen. In twee gevallen was sprake van letsel, terwijl in andere gevallen enkel gevaar voor letsel bestond.

Geringe bereidheid

Via de VNCI legden de onderzoekers contact met de betrokken bedrijven. Van de acht geselecteerde BRZO-bedrijven bleek slechts één bedrijf bereid deel te nemen aan een interview. De betreffende respondent was werkzaam als HSE-manager bij het bedrijf.
Tijdens het interview kon de manager echter niet ingaan op het specifieke ongeval vanwege een lopend strafrechtelijk onderzoek.

Gegeven de geringe participatie van bedrijven aan de interviews zijn, om toch enig zicht te krijgen op de visie van de BRZO-bedrijven zelf, twee vertegenwoordigers van de VNCI geïnterviewd. Tot slot legden de onderzoekers de bevindingen voor aan een focusgroep van experts uit de BRZO-toezichtspraktijk.

Verschillende oorzaken

De oorzaken van de acht onderzochte ongevallen ontstonden in verschillende fasen, waaronder de ontwerpfase van de installatie, gedurende onderhoudswerkzaamheden en tijdens operationele werkzaamheden. De oorzaken variëren en hadden bijvoorbeeld betrekking op ontwerpfouten, technische gebreken, achterstallig onderhoud, onvolledige risicoanalyse, ontbrekende of onduidelijke (nood)procedures, het niet volgen van de eigen (nood)procedures en het niet volgen van een management of changeprocedure bij veranderingen in de werkwijze. In één casus kon de oorzaak door betrokken onderzoekers niet worden achterhaald.

Inspanningsverplichting

Uit de resultaten blijkt verder dat in een aantal ongevallen volgens de inspecteurs geen sprake was van regelovertreding. Er was immers voldaan aan de inspanningsverplichting die volgt uit de geldende doelregelgeving. Zo dienen bedrijven alle mogelijke maatregelen te treffen om verontreiniging van de bodem te voorkomen. En ze moeten ervoor zorgen dat veiligheidsprocedures up-to-date zijn, de gevaarlijkste installaties frequent inspecteren, er alles aan doen om lekken van een giftige stof te voorkomen.

Begrensde inspectiecapaciteit

Wanneer wel sprake was van oorzakelijke regelovertreding, bleek deze in geen van de onderzochte ongevallen waargenomen tijdens eerdere inspecties. Waarneming werd onder meer bemoeilijkt door begrensde inspectiecapaciteit, verschil tussen papieren en operationele werkelijkheid, verminderde focus op nieuwe risico’s en het ontbreken van (zeer) specialistische kennis. Soms komt het na een inspectie tot een langdurige uitwisseling van juridische argumenten, schrijft het NRC. Bedrijven hebben volgens een van de geïnterviewde inspecteurs niet zelden veel meer expertise in huis. En ook komt het voor dat ze zulke complexe installaties hebben dat het voor inspecteurs allemaal lastig te begrijpen is.

Voldoende toezichtscapaciteit

De bevindingen van de onderzoekers tonen aan dat de potentie van nieuwe reguleringsstrategieën als doelregelgeving en systeemgericht toezicht enkel onder de juiste omstandigheden kan worden geëffectueerd. Inspecteurs dienen te beschikken over voldoende toezichtscapaciteit, informatie en expertise om veiligheidssystemen te beoordelen en over het zelfvertrouwen en de bestuurlijke steun hieraan gevolgen te verbinden. Daarnaast dient te worden geanticipeerd op voorstelbare, nieuwe risico’s. Desondanks blijft het vaststellen van geaccepteerde risico’s via onderbouwde risicoprioritering onvermijdelijk. “Alles dichttimmeren met regeltjes is onmogelijk”, stelt onderzoeker Wiering in het NRC. Daarvoor zijn de betrokken bedrijven vaak te groot en te complex. Uiteindelijk, zegt ze, ligt een groot deel van de verantwoordelijkheid bij de bedrijven zelf.